signalement
de faits graves
À destination du Référent Prévention des Violences de la FFTDA ou de la cellule Signal-Sport du Ministère.
1. Informations sur le déclarant (facultatif)
2. PERSONNE MISE EN CAUSE
Entraîneur, dirigeant, licencié, etc
club, ligue, etc
3. FAITS SIGNALés
4. TéMOINS éventuels
Si disponible
5. Pièces jointes (Facultatif)
Facultatif
6. engagement
Je certifie que les informations fournies sont exactes à ma connaissance.
J’accepte que mon signalement soit traité par la FFTDA et/ou transmis à la cellule Signal-Sport du Ministère.
(Mettre la date du jour)